Nevus behandling

För exakt behandling av maligna melanom av olika tjocklek hänvisas till lokala vårdprogram. Generellt kan sägas att behandlingen förutom diagnosen, genom excision, indelas i en om möjligt kurativ kirurgisk behandling och annars vidare diagnos med bestämning av utbredning och härefter finns adjuvant behandling som utprovas enligt olika protokoll.

 

Hur excideras förändringar där man inte/eller där misstanke finns om MM?

 

Generellt kan sägas att man inte bör biopsera i en pigmenterad lesion om man är osäker på diagnosen. Den enda pigment nevi lesion där biopsi är 'lege artis' är vid misstanke på lentigo maligna och även har bör man biopsera med viss erfarenhet då det är viktigt att man tar biopsin så att diagnosen ställes och inte i en del av förändringen som är helt benign.

 

Alla excisioner skall om möjligt göras vinkelrätt mot huden sÃ¥ att marginaler är korrekta och patologens arbete underlättas. Tror man att förändringen möjligen är ett malignt melanom skall man excidera med minst 5 mm marginal, men föreligger stor säkerhet och inga svÃ¥righeter finns att primärsluta kan man lika gärna excidera med 1 cm marginal vid första kirurgiska seansen samt ned till fascian. Det är viktigt att man noggrant i remissen till patologen beskriver hur stor förändringen är, hur stor marginal man exciderat med (dÃ¥ kirurgisk marginal inte är densamma som den patologen sedan ger) och att man märker preparatet och hur det märkts. Det är helt självklart att man skickar alla preparat till patolog för bedömning och om flera naevi tages i samma seans sÃ¥ skall de olika preparaten sändas separat sÃ¥ att man fÃ¥r en säker bedömning av rätt preparat.

 

Den slutliga diagnosen ställs baserad på histologi, Breslow och Clark.

Den primära kirurgiska behandlingen beräknar man botar ca 80% av melanompatienterna permanent.

 

 

Breslow tykkelse	Kirurgisk marginal	SN
In situ MM	3 mm	-
<1 mm	10 mm og til fascian	-
1.01 - 2.0 mm	2 cm marginal till ärr (utvidg excision)	kan ske
>= 2 mm	Protokoll varierar 2/4 cm i den utvidg excisionen

 

Sentinel node, SN innebär en diagnostisk procedur som baserar sig på antagandet att MM spridningen sker sekventiellt; först till lokala lymfkörtlar som dränerar huden kring det primära maligna melanomet, härefter till närliggande lymfkörtlar och slutligen till blodbanan för att i och med detta kunna sätta fjärr metastaser. En annan teori som föreligger är att MM är så maligna att när man väl finner dem vid SN så har de vid detta tillfälle redan spridit sig och att SN därmed enbart är en indikator för disseminering. Sentinel node diagnostik innebär att en radioaktiv kolloid sprutas in i excisionsärret och ett scintigram utföres. Man kan då se ev entuellt upptag i regionala körtlar. Dessa kan då skickas till PAD för vidare diagnostik.

 

Adjuvant behandling för maligna melanom med säkerställd effekt finns inte men patienter med tumörtjocklek över 4mm och eller regionala lymfkörtelmetastaser som opererats radikalt skall komma ifråga för de studier som pågår.

Adjuvant kemoterapi eller immunoterapi har i de undersökningar som hittills genomförts inte visat sig kunna öka total överlevnaden men dock gett en effekt på den recidiv fria perioden.

 

Dålig prognos har alltså maligna melanom som har en tjocklek på mer än 2 mm samt ett invasionsdjup Clark III eller mer. Lokala recidv eller in-transit metastasering innebär också dåliga prognostiska tecken.

 

Generellt är det viktigt att informera patienten att själv kontrollera sina nevi och även lymfkörtlar lokalt. Råd om solvanor. Diskussion om heriditet, dysplastiskt nevus syndrom? Släktningar?

För uppföljning av patienterna efter behandling hänvisas till lokala vårdprogram.
Generellt följs de tunnare lesionerna av dermatologiska kliniker, övriga av onkologkliniker.